Een tablet die wordt voorgeschreven om cholesterol onder controle te houden, kan bijna op zijn kant terechtkomen in een oncologisch dossier. Het gebeurt vaker dan het lijkt: een vrouw krijgt de diagnose borstkanker en onder de medicijnen die ze al gebruikt of gaat gebruiken, bevinden zich ook statines, medicijnen die door miljoenen mensen worden gebruikt om het cardiovasculaire risico te verminderen. De vraag bleef jarenlang ongemakkelijk en interessant: werkt dat medicijn alleen in op de bloedvaten of kan het ook invloed hebben op het verloop van de ziekte?
Een nieuwe studie gepubliceerd in JAMA Network Open probeerde het probleem met een preciezere lens te bekijken: type tumor, tijdstip van inname, dosis, overleving. De onderzoekers volgden 7.389 vrouwen met vroege borstkanker die tussen 1995 en 2013 in Finland werden gediagnosticeerd, met behulp van nationale gezondheidsregisters, die zeer gedetailleerd zijn over kankerdiagnoses en vergoede recepten. Het duidelijkste resultaat heeft betrekking op de tijd: statines die na de diagnose worden ingenomen, gaan gepaard met een lagere mortaliteit, vooral bij tumoren met positieve hormoonreceptoren; gebruik voorafgaand aan de diagnose geeft echter niet hetzelfde signaal.
Het detail dat alles verandert
Het concrete deel bevindt zich precies daar, in het ‘wanneer’. Onder de onderzochte patiënten was het gebruik van statines vóór de diagnose van borstkanker niet gekoppeld aan een verbeterde ziektespecifieke overleving. Na de diagnose verandert het beeld: patiënten die statines gebruikten hadden een lagere borstkankerspecifieke mortaliteit, met een risicoratio van 0,68 in de voor leeftijd gecorrigeerde analyse, en ook een lagere totale mortaliteit, met een risicoratio van 0,83. In eenvoudiger woorden: in de geobserveerde groep vertoonden degenen die na de diagnose statines gebruikten een lager risico op overlijden dan degenen die ze niet gebruikten, ondanks dat ze binnen een statistische associatie bleven en niet binnen een oorzaak-gevolg-test.
De overgang is delicaat, omdat observationeel onderzoek vastlegt wat er in het echte leven gebeurt. Er wordt niet willekeurig een medicijn aan de ene groep patiënten toegewezen en een placebo aan een andere. De onderzoekers pasten de gegevens aan voor leeftijd, andere ziekten, behandelingen en verschillende klinische factoren, en voerden ook gevoeligheidsanalyses uit om mogelijke vertekening te verminderen. De fundamentele grens blijft echter bestaan: degenen die therapie blijven volgen, kunnen betere algemene omstandigheden hebben, een grotere therapietrouw, meer contacten met de gezondheidszorg en een ander klinisch traject. De baan is robuust, automatisch voorschrijven blijft van tafel.
Waarom subtypen ertoe doen
Borstkanker is niet één ziekte met één enkel gedrag. In de klinische praktijk worden tumoren ook geclassificeerd op basis van de aanwezigheid van oestrogeen- en progesteronreceptoren, evenals de HER2-receptor en andere markers. AIRC herinnert eraan dat HR-positieve borsttumoren, d.w.z. met hormoonreceptoren, ongeveer 70% van de borstkankers vertegenwoordigen en kunnen reageren op therapieën die de hormonale stimulus verstoren.
En juist in deze groep komt het statinesignaal het duidelijkst naar voren. De studie verdeelde patiënten in vijf subtypes: luminaal A-achtig, luminaal B-achtig HER2-negatief, luminaal B-achtig HER2-positief, HER2-positief niet-luminaal en drievoudig negatief. De vermindering van de borstkankerspecifieke sterfte is geconcentreerd in de drie hormoonreceptorpositieve subtypes. Bij niet-luminale HER2-positieve tumoren en triple-negatieve tumoren zijn de gegevens echter zwakker en minder overtuigend.
De biologische reden is plausibel, maar moet nog beter worden geverifieerd bij patiënten. Cholesterol is betrokken bij de synthese van steroïdhormonen en sommige van de metabolieten ervan, met name 27-hydroxycholesterol, zijn in experimentele onderzoeken in verband gebracht met de groei van ER-positieve tumorcellen. Een statine zou, door de biosynthese van cholesterol te verminderen, een deel van dit circuit kunnen verstoren. Dezelfde auteurs herinneren zich ook mogelijke effecten onafhankelijk van cholesterol, gekoppeld aan de mevalonaatroute, betrokken bij cellulaire processen die ook de tumorgroei beïnvloeden.
Meer dosis, meer signaal
Een ander element weegt mee bij het lezen van het onderzoek: de dosis. Patiënten die grotere hoeveelheden statines gebruikten, hadden doorgaans een lagere borstkankerspecifieke mortaliteit dan degenen die lagere doses gebruikten. De dosis-responsrelatie is niet in elke subgroep perfect, zelfs niet voor de kleinste aantallen van sommige categorieën, maar gaat in dezelfde richting. In medisch onderzoek wordt zorgvuldig naar dit soort trends gekeken, omdat het daardoor minder waarschijnlijk wordt dat de uitkomst alleen maar statistische ruis is.
Voorzichtigheid is echter geboden. Statines blijven geneesmiddelen die worden voorgeschreven voor specifieke cardiovasculaire indicaties. In Italië rekent AIFA ze tot de lipidenverlagende geneesmiddelen van Toelichting 13, samen met andere geneesmiddelen die worden gebruikt om lipiden onder controle te houden, zoals fibraten en ezetimibe. De nieuwe studie transformeert deze medicijnen niet in een doe-het-zelf-oncologische therapie en geeft geen enkele patiënt toestemming om deze te starten, te stoppen of aan te passen zonder overleg met de oncoloog en de behandelende arts.
Een al bekende tablet, een nieuwe vraag
In de context van borstkanker voegt deze studie juist een interessant stukje toe omdat het vertrekt van een al bekend medicijn, al jaren gebruikt en om een heel andere reden voorgeschreven. Statines zijn gemaakt om het cholesterol onder controle te houden en het cardiovasculaire risico te verminderen. Hier komen ze echter via een zijdeur op het toneel: de onderzoekers merkten op dat bij vrouwen met hormoongevoelige borstkanker in een vroeg stadium het gebruik ervan na de diagnose geassocieerd was met een lagere mortaliteit.
Er moet rustig met de gegevens worden omgegaan. De studie gepubliceerd in JAMA Network Open zegt niet dat statines borstkanker genezen en de therapieën op zichzelf niet veranderen. Het zegt iets subtielers: bij sommige ziektesubtypes verdient het verband tussen cholesterol, hormonen en overleving het om beter bestudeerd te worden. Het signaal lijkt duidelijker bij tumoren die reageren op oestrogeen en progesteron, veel minder bij triple-negatieve en sommige HER2-positieve tumoren.
Voorzichtigheid is hier geboden, ook omdat het hier om observationeel onderzoek gaat. Geen enkele patiënt werd willekeurig toegewezen om al dan niet een statine te nemen. De onderzoekers keken naar wat er in het echte leven gebeurde, in zeer robuuste medische dossiers, en probeerden de gegevens aan te passen voor leeftijd, ontvangen behandelingen en andere ziekten. Er blijft een belangrijk verschil: een vereniging kan een pad openen, een klinische proef kan uitwijzen of dat pad echt ergens naartoe leidt. De tablet staat al op nachtkastjes over de hele wereld. Nu moeten we begrijpen of het voor sommige patiënten verder vooruitgang boekt dan verwacht.
Mogelijk bent u ook geïnteresseerd in:
