Domenico Caliendo was twee en een half jaar oud toen hij werd getransplanteerd met een hart dat beschadigd was tijdens het transport van Bolzano naar Napels en dat verkeerd geconserveerd was met droogijs. Na bijna twee maanden ziekenhuisopname stierf het kind op 21 februari. Een verhaal dat we helaas allemaal kennen en dat heel Italië heeft geschokt en verontwaardigd.
Deze affaire, die een symbool is geworden van een gezondheidszorgsysteem dat op zo’n gevoelig moment heeft gefaald, heeft aanleiding gegeven tot een regionaal onderzoek. En nadat het Directoraat-Generaal voor Gezondheidsbescherming een alarmerend dossier had ingediend, beval de president van de regio Campanië, Roberto Fico, een reeks dringende maatregelen tegen het AORN “Ospedali dei Colli”, het Monaldi-ziekenhuis in Napels.
De kritieke problemen die we tegenkwamen reiken veel verder dan de episode van 23 december 2025, de dag van de transplantatie: verouderde protocollen voor orgaantransport en conservering, conserveringsapparatuur beschikbaar maar niet gebruikt, personeel met onvoldoende training, een ‘ernstig verslechterd’ binnenklimaat zelfs vóór de tragedie, en aanzienlijke vertragingen in de communicatie met de gezondheidsautoriteiten.
De combinatie van deze elementen vormt volgens het onderzoek een reeds bestaand systemisch organisatorisch probleem. Een beeld dat Fico zelf omschreef als ‘uiterst zorgwekkend’.
Stop kindertransplantaties, althans voorlopig
De meest directe maatregel is de opschorting van het pediatrische harttransplantatieprogramma bij Monaldi. De hervatting zal pas worden toegestaan nadat alle noodzakelijke veiligheidsvoorwaarden zijn geverifieerd: een ziekenhuisopnameruimte en een operatiekamer die uitsluitend bestemd zijn voor kinderhartchirurgie, hartchirurgen met bewezen ervaring op pediatrisch gebied, bijgewerkte protocollen die voldoen aan de meest recente wetenschappelijke bewijzen, adequate opleiding van het personeel en een echte integratie tussen de betrokken eenheden.
In de tussentijd worden patiënten op de wachtlijst geholpen via een overeenkomst met het kinderziekenhuis Bambino Gesù in Rome.
Een andere belangrijke beslissing betreft het Regionaal Transplantatiecentrum (CRT): tot nu toe gehuisvest in de AORN dei Colli, zal het rechtstreeks worden overgebracht naar de kantoren van de regio Campanië in Palazzo Santa Lucia. Het doel is om de publieke controle over het gehele transplantatienetwerk te versterken, door de coördinatie weg te nemen van het management van het ziekenhuis en het weer onder het directe toezicht te brengen van de regionale instanties die verantwoordelijk zijn voor de planning van de gezondheidszorg.
Fico beval ook de reactivering van de regionale gezondheidsinspectiedienst, voorzien in regionale wet nr. 20 van 2015, met het mandaat om een buitengewone inspectie uit te voeren bij Monaldi, waarbij ook gebruik zal worden gemaakt van externe professionals. Het doel is om te begrijpen of de omstandigheden die de dood van Domenico mogelijk maakten bekend of kenbaar waren, en of de noodzakelijke maatregelen werden genomen. De inspectiestructuur zal ook de management- en disciplinaire verantwoordelijkheden evalueren.
Meer in het algemeen wordt in het jaarlijkse inspectieactiviteitenplan voor 2026 een algehele audit van het gehele transplantatienetwerk in Campanië overwogen: protocollen, middelen, informatiestromen, beveiligingssystemen, centrum voor centrum.
In de woorden van Fico is er ook ruimte voor menselijke pijn:
Ik wil mijn diepste medeleven betuigen aan de familie van kleine Domenico. Deze zeer pijnlijke gebeurtenis heeft hun leven op zijn kop gezet en een hele gemeenschap getroffen. En het vereist van ons dat we met de grootst mogelijke vastberadenheid, ernst en verantwoordelijkheidsgevoel ingrijpen, zodat dergelijke gebeurtenissen nooit meer kunnen gebeuren.
Domenico zal niet kunnen terugkeren. Maar wat er is gebeurd, kan – en moet – voorkomen dat het opnieuw gebeurt.
